1. 보험사가 주장하는 면책 사유(보험금 지급 거절 사유)

보험사가 주장하는 면책 사유(보험금 지급 거절 사유)는 통상 다음과 같습니다.

① 고지의무(또는 사후 통지의무)를 위반 - 오토바이 사고 등

② 약관상 보험금 지급 거절사유 - 자살 등

③ 재해사망 또는 재해 상해가 아님

④ 장해등급분류표의 낮은 등급에 해당

2. 고지의무(또는 사후 통지의무) 위반 - 오토바이 사고 등

예컨대 오토바이 운전 중 보험사고가 발생한 경우에 보험사가 주장하는 면책사유(오토바이 운전을 숨기고 보험계약을 하였다.)입니다.

그러나 오토바이 운전 중 사고라고 할지라도, 1회성 운전을 한 경우 는 면책사유가 아닙니다.

특히 고지의무 위반이 있더라도 보험사의 설명의무 위반이 인정되면 보험금을 지급해야 한다는 것이 대법원 판례입니다.

3. 약관상 보험금 지급 거절사유 - 자살 등

예컨대 자살을 한 경우에 보험사가 주장하는 면책사유(고의에 의한 것이므로 면책)입니다.

그러나 판단능력이 현저하게 저하된 상태(정신질환, 과음, 극도의 흥분상태)에서의 자살은 면책사유가 아닙니다.

4. 재해사망 또는 재해 상해가 아님

약관상 사망(상해)보험금은 일반사망(상해) 보험금과 재해사망(상해) 보험금으로 구분되는데, 재해사망(상해) 보험금은 특약으로 가입하는 경우가 대부분입니다.

그런데 보험사는 일반사망(상해) 보험금은 인정하면서고 추가로 지급해야 하는 재해사망(상해) 보험금은 거절하는 경우가 있습니다.

이 경우에는 약관에 첨부된 재해분류표를 분석하여 재해에 해당함을 입증하여야 합니다.

5. 장해등급분류표의 낮은 등급에 해당

예컨대 장해등급분류표의 2급에 해당하는 보험금을 지급하지 않고 3급에 해당하는 보험금을 지급하는 경우입니다.

보험금은 가입된 시점, 보험증권 상의 가입내역에 따라 달라집니다.

- 2005년 4월 1일 이전에 가입한 보험

생명보험 - 1~6급의 해당 장해등급에 따라 보험금 지급

손해보험 - 장해에 약관상의 지급률로 지급

- 2005년 4월 1일 이후에 가입한 보험

가입금액×장해율(장해분류표에 따라 3%-100%) 만큼 지급합니다.

소송으로 청구하는 경우에는 신체감정을 하여 해당하는 등급을 인정 받아야 합니다.

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